Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Öz

Editöre Mektup

Sayın
Editör, Erol MK ve arkadaşları imzalı, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi’nin 2018 yılı 15(3) sayısının 226-2209 sayfaları arasında yayımlanmış
olan  ‘’Yoğun Bakım Ünitesinde Antidepresan İlaç Kullanımına Bağlı Akut
Zehirlenme Tanılı Olguların Geriye Dönük Analizi’’ isimli yazıyı ilgi ile
okuduk. Yazarlar çalışmalarında, özkıyım amaçlı antidepresan ilaç alımı sonrası
yoğun bakımda takip edilen olguların özellikleri ve klinik verilerini ayrıntılı
olarak belirtmişlerdir (1).  Ülkemizde
son yıllarda artan antidepresan ilaç kullanımına bağlı olarak, zehirlenme veya
özkıyım olgularında ciddi artışlar görülmektedir (2,3). Öncelikle
yazarları bu başarılı çalışmada, önemi
giderek artan bu soruna değindikleri ve literatüre katkı sağlamalarından ötürü
kutluyoruz. Çalışmada olguların %27,3
(n=6) ünün özkıyım amaçlı trisiklik antidepresan (TSA) aldıkları ve
amitriptilin alan bir olgunun da exitus olduğunu rapor edilmiştir (1).  TSA zehirlemelerine bağlı ölümler,
genellikle ilaç alımını takiben ilk 1-2 saat içinde ortaya çıkmaktadır. Acil
servis ve yoğun bakımda uygulanan erken ve etkin müdahaleler mortalite oranını
önemli oranda azaltmaktadır (2). Bu
yazıda TSA ilaçların etki mekanizmaları ve bazı farmakodinamik özellikleri göz
önüne alındığında; yüksek doz alınımına bağlı görülen sistemik etkiler, klinik
tablolar, ilk başvuru anında yapılması gerekenlerle birlikte ilacın vücuttan
eliminasyonuna katkı sağlayacak hususların gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

TSA ilaçlar klinik etkilerini;
otonomik sistem ile birlikte, sinir (periferik ve santral) ve kardiyak ileti
sistemleri üzerinden gösterirler. TSA ilaçlar erken dönemde iki ayrı mekanizma
ile taşikardiye yol açmaktadır. Bunlar noradrenalin (NA) geri emiliminin
engellenmesi ve beraberinde muskarinik asetilkolin (Ach) reseptörlerinin inhibe
edilmesiyle oluşan antikolinerjik etkilerin ortaya çıkmasıdır. Geç dönemde ise serotonin,
dopamin ve NA gibi biyolojik aminlerin-katekolaminlerin- tükenmesi sonucu bradikardi
ve hipotansiyon gelişebilir. Ayrıca alfa reseptörlerin antagonizması da
hipotansiyonun derinleşmesine katkı sağlamaktadır (2,3).  

Ciddi
zehirlenme bulguları genellikle alım sonrası ilk 6 saat içinde ortaya çıkar.
Yaşamı tehdit eden durumlar epileptik nöbet (çoğunlukla tonik klonik tarzda), hipotansiyon,
solunum depresyonu, koma ve her türlü ritm bozukluklarıdır (3,4). Klinisyenler için ciddi zehirlenme bulgularının tespit edilmesinde en
önemli belirteç elektrokardiyografide ki (EKG) iletim bozukluklarının görülmesidir.
Bir başka deyişle anormal EKG bulgularının varlığı gelişebilecek ciddi
komplikasyonların habercisidir. Elektrokardiyografide görülen bulgular PR
aralığında uzama, geniş QRS (>100 ms), uzun QT (>430 ms), AV blok,
supraventriküler taşikardi ve aVR derivasyonunda R/S oranının 0,7’den büyük
olması iken, bu etkilerden sorumlu esas mekanizma His-Purkinje ileti sistemi ve
myositlerde bulunan sodyum kanallarının blokajıdır (2-4). Gelişebilecek ritim
bozuklukları ve hipotansiyon mortalite oranını arttıracağı için dikkatli
olunmalıdır (2).

Gerek
acil servislerde gerekse yoğun bakım ünitelerinde hızlı, doğru, etkin müdahale ve
yakın gözlem yapıldığı takdirde, TSA
ilaçlara bağlı zehirlenmelerde ciddi semptomların büyük çoğunluğu sekelsiz
bir şekilde geri dönüşümlüdür. Hemodinamik bulguların kararlı hale getirilmesi
mortalite oranını önemli ölçüde azaltacaktır. Genel olarak temel tedavi
basamakları; havayolu ve solunumun değerlendirilmesi, vital bulguların
stabilizasyonu, kardiyovasküler destek sağlanması,  gastrik dekontaminasyon (mide yıkama ve aktif
kömür), nöbet kontrolü ve EKG bulgularına yönelik tedavilerdir (2,3).

Hipotansiyon
gelişen hastalarda öncelikle sıvı tedavisi (Serum fizyolojik 20 ml/kg)
yapılmalı ve bu tedavi gerekirse tekrarlanmalıdır (2). Sıvıya dirençli
hipotansiyon varlığında ise intravenöz NaHCO3 (1-2 mEq/kg) infüzyonu
yapılmalıdır ve bu tedavi kan pH değerleri 7.45-7.50 oluncaya kadar tekrarlayan
dozlarda yapılmalıdır (2-4). Buna rağmen hipotansiyonu devam eden hastalarda
vazopresör ajanlar kullanılabilir, ilk tercih edilecek vazopresör ajanlar ise NA
ve dopamindir (2). İntravenöz NaHCO3 tedavi; anormal EKG bulgularının
varlığında (özellikle geniş QRS, uzun QT) ve durdurulamayan nöbette ilk sıra
tedavilerdir ve halen önemini korumaktadırlar (yeşil mavi kırmızı). NaHCO3
tedavisine rağmen ventriküler aritmisi devam eden hastalarda ilk tercih
edilecek antiaritmik ajanlar ise MgSO₄ ve lidokaindir  (2).  Tedaviye yanıtsız durumlarda ise
kardiyoversiyon uygulanabilir. Epileptik nöbetlerin kontrolünde
benzodiyazepinler kullanılırken, sodyum kanallarının blokajı nedeniyle
fenitoinden kesinlikle kaçınılmalıdır (3).

TSA ilaçların proteinlere bağlanma
oranlarının yüksek olması sebebiyle hemoperfüzyon veya hemodializ uygulaması ilaç
eliminizasyonunda rutin olarak önerilmemektedir. Fakat bazı yayınlarda yüksek
doz amitriptilin alımı sonrası derin koma, direçli metabolik asidoz ve anormal
EKG bulguları olan vakaların hemoperfüzyon uygulanması sonrası klinik
durumlarının düzeldiği ve tamamen iyileştiği rapor edilmiştir (4). Son yıllarda
intravenöz lipid emülsiyon tedavisininde da TSA intoksikasyonunda başarılı
sonuçları bildirilmiştir (3). TSA ilaçların enterohepatik resirkülasyona
uğramasının yanısıra, antikolinerjik etkilerinden dolayı da gastrik boşalma
gecikeceğinden; gecikmiş vakalarda bile tekrarlayan dozlarda aktif kömür uygulaması
önerilmektedir (2,3).

TSA
zehirlenmesinde semptomatik olgular hastaneye yatırılmalı, asemptomatik olanlar
ise en az 6 saat gözlenmelidir. Altı saatlik gözlem süresince nöbet, disritmi,
organ yetmezliği bulguları ve hipotansiyon görülmeyen hastalar eve
gönderilebilir. Aksi takdirde bu olgular yoğun bakıma yatırılarak yakın takibe
alınmalıdır (2-4). Ayrıca TSA zehirlenmelerinde alınan ilaç miktarıyla, ortaya
çıkabilecek klinik tablo ve prognozun her zaman ilişkili olamayacağı gerçeği
unutulmamalıdır. Saygılarımızla.

Anahtar Kelimeler: Trisiklik antidepresan, Özkıyım, Zehirlenme, Acil servis

Kaynaklar

1. Erol MK,
Karahan MA, Altay N, Büyükfırat E. Yoğun Bakım Ünitesinde Antidepresan İlaç
Kullanımına Bağlı Akut Zehirlenme Tanılı Olguların Geriye Dönük Analizi. Journal
of Harran University Medical Faculty 2018;15(3):226-9.

2. Sık G, Nisli K, Çıtak A. Amitriptilin
Zehirlenmesine Bağlı Ciddi Aritmi: Olgu Sunumu. Çocuk Acil ve Yoğun
Bakım Dergisi 2014;1 (1):39-42.

3. Yoldaş T, Güler S, Güler SK, Güneş N,
Çokal BG, Yurtdaş M. Mortal Seyreden
Bir Amitriptilin İntoksikasyonu Olgusu.Ankara Med J 2014;14

(1): 12-4.

4.
Otal Y, Karatas AD, Baydın A, Eden AO. Ölümcül Doz Amitriptilin Zehirlenmesi:
Olgu Sunumu, Fırat Tıp Dergisi 2009;14:160-2.